El Sueño, una actividad dinámica

Nuestros cerebros se mantienen muy activos durante el sueño.
El sueño no es un acto pasivo, como cree la gente. Es un proceso activo “reconstituyente” de la actividad cerebral. Si no dormimos se afecta el desarrollo cerebral y no podremos realizar actividades físicas y/o mentales, en forma apropiada.

Fases del sueño durante la noche
Los estados del sueño progresan en un ciclo que se inicia en el estado 1 hasta el  REM y regresa de nuevo al estado 1. Normalmente mantenemos casi un 50 por ciento de la duración total del sueño en el estado 2 y un 20 por ciento en REM.

En el estado 1, que es el sueño más ligero, entramos y salimos del sueño y nos despertamos con facilidad; se lentifican los movimientos de los ojos y la actividad muscular. A la persona que despertamos en el estado 1, a menudo, recuerda imágenes visuales fragmentadas. Es este el momento en que algunas personas experimentan “sustos” –contracciones musculares súbitas (mioclonías hípnicas) asociadas a una sensación de estar empezando a caer en el vacío.

Cuando estamos en fase 2 los movimientos oculares se detienen y las ondas cerebrales se van haciendo más lentas y se intercalan con brotes de ondas más rápidas, llamadas “husos de sueño”.

En la fase 3 el EEG se caracteriza por ondas cerebrales lentas –ondas delta. Superimpuesta a estas se detecta una actividad rápida –ondas muy pequeñas y muy rápidas.

En los estados 3 y  2 es muy difícil despertar al sujeto dormido. Por eso se lo llama Estado de Sueño Profundo. Quien es despertado en este estado, se despierta atontado, no se ajusta rápidamente a la realidad, se le nota embotamiento, desorientación por varios minutos antes de despertarse completamente. Es en esta fase que los niños experimentan “enuresis”, terrores nocturnos y sonambulismo.

En el estado REM el EEG se aplana como cuando estamos concentrados, en vigilia, se acelera la respiración, la frecuencia es irregular y los ojos empiezan a moverse y “saltar” hacia los lados. Los músculos de las extremidades se paralizan temporalmente.

Se incrementa la frecuencia cardíaca y sube la Tensión arterial y los hombres hacen fuertes erecciones. Cuando despertamos a alguien en REM los sujetos describen cuentos bizarros e ilógicos –ensoñaciones.

El primer estado REM se presenta usualmente entre 70 a 90 minutos de iniciar el sueño. Un ciclo completo de sueño dura entre 90 y 110 minutos, en promedio.

El primer ciclo del sueño contiene períodos cortos de REM y períodos más largos de sueño profundo. En el curso de la noche los períodos REM son más prolongados y disminuye el sueño profundo. En la madrugada nos mantenemos en estados 1 y 2 y en REM.

Si se despierta al sujeto después de pocos minutos de sueño, usualmente es incapaz de recordar lo que sucedió en los últimos minutos antes de dormirse. Se produce una “Amnesia nocturna” de los soñado.

El control bioquímico del sueño se ejerce por una serie de estructuras en diferentes sitios del cerebro. En la gráfica siguiente se muestran estos centros y como se coordinan.

El Sueño y los Neurotransmisores.
Los neurotransmisores son sustancias químicas que se liberan cuando las neuronas disparan sus señales. Durante el sueño se incrementan unos neurotransmisores y otros disminuyen.

El sueño y la vigilia son controlados bioquímicamente por el cerebro. Cuando estamos despiertos, las neuronas del tallo cerebral que conectan el cerebro con la medula espinal, producen neurotransmisores como serotonina y norepinefrina que mantienen activos el cerebro.

Cuando empezamos a dormir otras neuronas en la base del cerebro empiezan a disparar señales. Estas neuronas apagan el suiche de las señales que nos mantienen despiertos.

La adenosina, por ejemplo, se acumula en la sangre cuando aún estamos despiertos e induce somnolencia.

Efecto de comidas y medicinas
El sueño y la vigilia son producidos por disparos de señales de ciertas neuronas. Todo lo que altere el balance de estas señales nos pondrá alertas o somnolientos y se afectará la calidad del sueño.

Las bebidas cafeinadas, ciertas drogas, las píldoras de dieta y estimulantes para descongestionar pueden causar insomnio. Muchos antidrepresivos afectan el sueño REM.

Los fumadores fuertes duermen muy superficialmente y se les reduce el sueño REM; tienden a despertarse después de 3-4 horas debido al retiramiento de la nicotina.

Los que ingieren licor en las noches para manejar el insomnio pueden dormirse con facilidad pero también se les roba sueño REM y sueño profundo, que son los estados más restauradores. Por el contrario, el alcohol mantiene a la persona en los estados más superficiales del sueño y por ello se despiertan con gran facilidad.

Durante el sueño REM perdemos la capacidad de regular la temperatura corporal de manera que temperaturas muy frías o muy calientes en el cuarto, pueden alterar este estado. Si se altera el sueño REM en una noche nuestros cuerpos no logran seguir la progresión del ciclo del sueño, en la siguiente dormida. Al contrario, entramos directamente en sueño REM y nos quedamos en ese estado durante períodos extensos en los que se nos puede despertar fácilmente.

Se cree erróneamente, que la gente que está anestesiada o en coma, está dormida. La persona en estos estados no puede ser despertada y no producen patrones electroencefalográficos clásicos que se observan en el sueño normal. Por el contrario sus cerebros están lentos y muy débiles; a veces su actividad es indetectable.

¿Qué tanto sueño necesitamos?
La cantidad de sueño que necesita una persona depende de su edad. Entre 0 y 3 meses de vida el bebé necesita unas 20 horas de sueño. A medida que aumenta de edad las necesidades van disminuyendo. A los 4 y 12 meses duerme unas 18 horas; de 1 año a los 8 necesita unas 16 horas de sueño y los adultos requieren unas 7-8 horas diariamente.

Algunos adultos duermen menos de 5 horas; otros requieren 10 o más horas. La madre embarazada requiere más horas de las que ella, usualmente, duerme.

La cantidad de sueño depende también de la falta de sueño que hayamos tenido en los días previos. Las trasnochadas del fin de semana necesitan ser compensados para pagar la deuda de sueño.

A medida que nos envejecemos hay la tendencia a dormir menos tiempo y las alteraciones son más frecuentes en mayores de 65 años –insomnio, acortamiento o desaparición de la fase de sueño profundo. Esto se asocia a estados patológicos, usuales en la vejez, y a medicamentos.

Son causa de problemas y de mal rendimiento intelectual y laboral, de mantenerse somnolientos o hacer microsueños –breves episodios de sueño durante el día. La privación de sueño puede ser muy peligrosa –accidentes, falta de coordinación, desencajamiento de la mandíbula por los bostezos. Cuando hay falta severa del sueño no sirven ni la cafeína ni otros estimulantes.

Por qué necesitamos dormir?
El sueño es necesario para sobrevivir. Las ratas viven normalmente 2-3 años; si se las priva de sueño REM sobreviven un promedio de 5 semanas.

Si se priva a las ratas totalmente del sueño sobreviven tan solo 3 semanas. Estas ratas mantienen temperatura corporal muy baja y desarrollan úlceras en los cojinetes de las patas y en la cola. Su estado inmunológico se altera completamente.

El cerebro necesita del sueño para poder trabajar apropiadamente.

Muy poco sueño y al día siguiente no nos podemos concentrar. Se altera la memoria y el rendimiento físico y no somos capaces de hacer operaciones matemáticas sencillas.

Si la falta de sueño se prolonga sufrimos alucinaciones y cambios en nuestro estado de ánimo.

Durante el sueño las neuronas se “recargan”y se “reparan”. La falta de sueño deja a las neuronas sin energía y se llenan de “basura” –productos de desecho de la actividad cerebral normal y no funcionan bien.

El sueño profundo coincide con la liberación de la hormona del crecimiento en niños y adolescentes.

Durante el sueño muchas células del cuerpo muestran aumento en la producción y reducción del “rompimiento de las proteínas. Como las proteínas son los “ladrillos” necesarios para el crecimiento celular y la reparación de daños que produce el estrés y los rayos ultravioleta; el sueño es entonces, el salón de belleza del cuerpo.

Durante el sueño se reducen, drásticamente, las actividades de las áreas cerebrales que participan en el control de las emociones, en los procesos de toma de decisiones y en las interacciones sociales. El sueño, entonces, ayuda a mantener un óptimo funcionamiento social y emocional en la vigilia.

Ensoñaciones y sueño REM
Gastamos más de 2 horas soñando cada noche: No sabemos, sin embargo cómo y porqué soñamos.

Freud pensó que el sueño era una “válvula de seguridad” para los deseos inconscientes. Solamente hasta 1953 cuando se describió el sueño REM, en niños, los científicos se interesaron por el sueño y las ensoñaciones.

Se comprobó que los sueños siempre ocurren durante el sueño REM. Los animales de sangre caliente tienen sueño REM; los animales de sangre fría no lo tienen.

El sueño REM empieza en un área del cerebro llamada Protuberancia

Las señales, enseguida, viajan a una región llamada el tálamo que las distribuye a toda la corteza cerebral –cognitiva y emocional- responsable del aprendizaje, el pensamiento, la organización de la información y al Sistema Límbico que es el encargado de la valoración del contenido emocional

De la protuberancia también partes señales –órdenes- para apagar las neuronas de la medula espinal causando parálisis temporal de los músculos de las extremidades.

Si algo interfiere con la “parálisis” la persona empieza a “actuar” sus sueños –un problema raro y peligroso, llamado Trastorno de la conducta en sueño REM-. La persona puede soñar que esta lanzándose a coger una pelota de béisbol o bateándola y le pega tremendo puño a la esposa que está al lado; puede también caer de la cama, tropezar con los muebles y sufrir aparatosos accidentes.

El sueño REM estimula las regiones que intervienen en el aprendizaje. Esto puede ser importante para el desarrollo cerebral durante la infancia. Por este efecto “trófico” es que los niños muy pequeños pasan mayor tiempo en sueño REM que los adultos.

En el sueño REM también hay incremento en la producción de proteínas

Algunos científicos creen que los sueños son el intento de la corteza por hallarle un significado a las señales que al azar, recibe durante el sueño REM; la interpretación de estas señales le permitirá a la corteza “organizar un cuento” a partir de una actividad cerebral fragmentada.

Los Ritmos circadianos
Los ritmos circadianos son cambios regulares en la actividad física y mental que ocurren en el transcurso del día y de la noche.

La mayoría de los ritmos circadianos (RC) son controlados por un “reloj biológico” del cuerpo. Ese reloj está localizado en el Núcleo Supraquiasmático (NSq)- una estructura par, del tamaño de la cabeza de un alfiler, que tiene cada uno unas 10,000 neuronas.

El área que queda por encima donde se entrecruzan los nervios ópticos se llama el Hipotálamo.

La luz que llega a los fotorreceptores de la retina –un tejido fotosensible en el fondo del ojo- crea señales eléctricas que viajan a lo largo del nervio óptico hasta el NSq.

Los disparos –señales- de este NSq viajan a varias regiones del cerebro; una de estas es la Glándula Pineal que responde a las señales fotoestimuladoras suprimiendo la producción de la hormona melatonina.

Los niveles corporales de melatonina se incrementan cuando empieza el anochecer y eso nos torna somnolientos: la oscuridad aumenta sus niveles y nos ayuda a dormir.

El NSq también gobierna funciones que están sincronizadas con el ciclo sueño/vigilia, incluyendo la temperatura del cuerpo, la secreción de hormonas, producción de orina y cambios en la tensión arterial.

En la mayoría de las personas el “reloj biológico” funciona por 25 horas y no por 24. Como la luz solar u otras luces brillantes pueden reajustar el reloj biológico (NSq), nuestros ciclos biológicos siguen normalmente el ciclo de 24 horas y no el de 25.

Los Ritmos Circadianos se pueden afectar por cualquier tipo de estímulo externo como la campanilla del despertador, los gritos del vendedor de periódicos y la campana del carro de la basura.De una zona de tiempo a otra,los que vuelas transcontinentalmente sufren alteración del RC llamado “jet lag” –el lapso del avión. Usualmente se toman varios días para compensar el desajuste.

Síntomas similares sufren los trabajadores que intercambian turnos de día y de noche. Debido a alteraciones de estímulos como la luz, pueden sentirse irresistiblemente somnolientos durante el trabajo.

Los trabajadores que cambian sus jornadas de trabajo con frecuencia –vigilantes de cuadra- tienen más riesgos de problemas cardiovasculares, digestivos y emocionales: El número y la severidad de los accidentes en el trabajo se producen, usualmente, en los cambios nocturnos: Chernobil, Exxon Valdez, Isla de 3 millas.

Las personas con ceguera total tienen problemas de sueño de muy larga duración porque sus retinas son incapaces de detectar la luz. Se mantienen en un permanente “jet lag” y sufren de insomnio periódico porque sus ritmos circadianos siguen su ciclo innato de 24 horas. En estos pacientes está indicada la administración de melatonina que mejora el sueño nocturno.

Sueño y Enfermedad
El sueño y los problemas relacionados con el sueño juegan importante papel en un número de condiciones humanas y afectan casi todos los campos de la medicina.

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) y los ataques de asma tienden a sucederse durante la noche y al amanecer, debido, talvez a cambios en hormonas, en la frecuencia cardíaca etc. También afecta las crisis epilépticas; la privación del sueño aumenta las crisis

Sueño y control inmunológico
Las neuronas que controlan el sueño también interactúan con el sistema inmunológico.

Las enfermedades infecciosas causan somnolencia; esto puede ser efectos de las citokinas, sustancias químicas que el cuerpo produce durante un proceso infeccioso; son proteínas inductoras de sueño.

Sueño y trastornos mentales
Los problemas de sueño son frecuentes en todas las personas con trastornos mentales –depresión, esquizofrenia.

Las personas con depresión usualmente se despiertan muy temprano y son incapaces de volverse a dormir. La cantidad de sueño influye en los síntomas mentales de la persona.

La privación extrema de sueño induce un estado psicótico parecido a la paranoia, con alucinaciones, en gente sana; puede desencadenar episodios de manía –agitación e hiperactividad- en gente con depresión manía.

Los trastornos del sueño son frecuentes en el Alzheimer, en los ACV, en el cáncer y en el trauma craneoencefálico. La falta de sueño incrementa el dolor en el paciente álgido, crónico

Trastornos del sueño
Se dice que unas 40 millones de personas, en los USA sufren de una alteración crónica y severa del sueño, cada año. Unos 20 millones tienen problemas ocasionales.

Los costos laborales en drogas, en productividad y otros costos médicos, ascienden a billones de dólares

Trastornos de sueño más comunes en adultos

  • Insomnio
  • Apnea del sueño
  • Síndrome de piernas inquietas
  • Narcolepsia

Insomnio
Puede deberse a estrés, jet lag, dieta, etc. Siempre afecta el rendimiento laboral e intelectual. Ataca al 40 y al 30 por ciento de hombres y mujeres respectivamente.

Los inductores de sueño demoran en eliminarse del cuerpo después de uso extenso y pueden volverse causa del trastorno.

La mejor manera de combatir el insomnio es adquiriendo buenos hábitos para dormir. Ver trucos para dormir al final.

La Apnea del Sueño
Es la interrupción de la respiración durante el sueño. Es frecuente en las personas obesas o por pérdida del tono muscular en la vejez. Se asocia a ronquidos muy ruidosos por el colapso de la glotis y de la base de la lengua cuando los músculos se relajan durante el sueño; este fenómeno bloque el aire por 10 a 30 segundos e impide el ingreso de oxígeno. La persona lucha por respirar, logra meter aire y sigue durmiendo con estruendosos ronquidos. El ciclo se puede repetir cientos de veces en la misma noche. La falta de sueño mantiene al enfermo muy somnoliento durante el día. La falta de oxígeno induce cefaleas, desinterés sexual y declinación de funciones mentales. Favorece la aparición de hipertensión, disritmias cerebrales y aumenta la posibilidad de infartos y ACV,s. Puede causar muerte súbita por paro respiratorio. La mayoría de estos enfermos son obesos con somnolencia diurna. Se deben evitar los sedantes.

Síndrome de piernas inquietas
Es un trastorno de tipo familiar que causa movimientos muy frecuentes, espasmos y hormigueos de las piernas y los pies que urgen al paciente a mover las extremidades en el día y en la noche. Es muy común en ancianos. Interfiere con el sueño, lo fragmenta y causa insomnio.

Narcolepsia
Las personas con narcolepsia sufren de “ataques de sueño” durante el día sin importar que hayan dormido muy bien en la noche. Los ataques duran desde pocos segundos a 30 minutos. Pueden experimentar “cataplexia” que es una pérdida súbita del control muscular durante situaciones emocionales, especialmente al despertar; no se pueden mover y también pueden experimentar alucinaciones, parálisis temporal al despertar y sueño alterado durante la noche. Estos episodios parecen estar ligados al sueño REM que aparece al despertarse. Los síntomas empiezan en la adolescencia y son usualmente hereditarios; pueden estar ligados a daño cerebral post trauma o a enfermedad neurológica. Se recomiendan siestas y estimulantes. El modafinil es muy activo en estos casos.

Se ha descrito un gene –receptor de hipocretina 2- en animales

Trastornos del sueño en lactantes y escolares

  • Por exceso de sueño: en el niño con Alto Riesgo Neonatal
  • Por alteración del sueño: irritabilidad diurna y nocturna del Recién nacido y del lactante.
  • Insomnio del lactante.
  • Parasomnias: Sonambulismo, terrores nocturnos

Los niños que han pasado por factores perinatales de riesgo neurológico al nacimiento –Asfixia fetal- pueden mantenerse muy somnolientos en las primeras 48 horas. Usualmente hay succión débil y tienen que despertarlos con gran dificultad para darles la alimentación.

Después de la fase de somnolencia excesiva el bebé puede iniciar una etapa de gran irritabilidad, llanto continuo, imposibilidad de sosegarlo, no importa los trucos que la madre utilice –cantos, batuqueo, balanceo, cargado continuo etc-; inmediatamente cuando tratan de ponerlo en la cama se despierta intensamente sobresaltado para iniciar otro ciclo de excesiva irritabilidad. La duración de este fenómeno puede tomar varios meses. El cuadro se empeora con la administración de tranquilizantes y mejora con estimulantes.

En el seguimiento a largo plazo de estos niños es frecuente observar exceso precoz de la actividad motora y falta de concentración en actividades escolares.

Los terrores nocturnos aparecen en la fase de sueño lento con un grito o un alarido de espanto acompañado de manifestaciones autonómicas –sudoración fría, palidez, taquicardia- y clínicas de miedo intenso. Se conoce este fenómeno como pavor nocturnus, íncubos, descarga autonómica nocturna o terror del sueño. Usualmente ocurren en el primer tercio de la noche; pueden acompañarse de pesadillas.

Un niño puede tener terrores nocturnos muy esporádicos; algunos lo hacen una vez por semana y otros lo pueden hacer todas las noches y hasta presentar varios episodios en la misma noche.

Las pesadillas son sensaciones atemorizantes que despiertan al durmiente durante el sueño REM.

Algunos niños pueden presentar simultáneamente terrores nocturnos y pesadillas en diferentes fases de su sueño. Si el episodio es rápido el niño vuelve a dormir o puede presentar insomnio y dificultad para conciliar el sueño si los episodios son muy intensos.

Ni los terrores nocturnos ni las pesadillas están asociadas a descargas epilépticas.

Enuresis del sueño. Mojarse en la cama
Es la incapacidad de mantener el control urinario durante el sueño.

Se habla de “enuresis primaria” cuando se inicia en la infancia; se llama “enuresis secundaria” cuando hay recaídas después de un período largo de control urinario.

La enuresis secundaria puede asociarse a trastornos médicos como la

Diabetes, a las infecciones urinarias, ala epilepsia, a lesiones del cono medular y en la apnea del sueño.

Para que se acepte como enuresis del sueño deben producirse por lo menos 2 episodios mensuales en niños de 3 a 6 años o un episodio mensual en niños mayores.

El exceso de líquidos al final de la tarde y durante la comida es causa contribuyente. Deben descartarse problemas médicos asociados.

Movimientos rítmicos
Los trastornos rítmicos del movimiento consiste en un grupo de movimientos estereotipados que comprometen grandes grupos musculares.

Usualmente está localizados en cabeza y cuello, se presentan durante el inicio del sueño y se mantienen durante el sueño superficial. Se les denomina también ”jactacio capitis nocturna”, golpeteo de la cabeza, hamaqueo del cuerpo o ritmos de sueño anormales.

Apnea del sueño en la niñez
La apnea del sueño más común en niños es el llamado Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.

Está caracterizado por episodios repetitivos de obstrucción del tracto aéreo superior que se produce durante el sueño, a menudo asociados a reducción de la saturación de oxígeno en la sangre.

Son síntomas:

  1. Somnolencia excesiva, diurna
  2. Episodios frecuentes de obstrucción de la respiración durante el sueño.

Características asociadas:

  • Ronquidos, chirridos estruendosos
  • Bufidos nocturnos, sonidos diversos sofocados con despertadas.
  • Sueño inquieto
  • Respiración pesada, irregular
  • Perspiración excesiva durante el sueño
  • Enuresis severa
  • Pesadillas horrorosas
  • Dormir con la boca abierta lo que causa sequedad de las mucosas
  • Retracción de las costillas en niños pequeños
  • Dormir en posiciones estrambóticas
  • Cefaleas matutinas
  • Confusión al despertar
  • Sueño no reparador
  • Somnolencia diurna excesiva
  • Puede asociarse a hipertensión
  • Excesivo o falta de peso
  • Problemas de Aprendizaje
  • Excesiva irritabilidad
  • Cambios de personalidad
  • Reacciones depresivas
  • Dificultad para concentrarse
  • Problemas del desarrollo
  • Puede afectar la estatura
  • Infecciones respiratorias frecuente
  • Comportamiento hiperactivo

Sonambulismo en niños

Caminar dormido durante el sueño (sonambulismo) es una serie de conductas complejas que se inician durante el sueño profundo que resultan en caminar durante el sueño

El síntoma principal es la ambulación (caminar o moverse) que se produce durante el sueño. Se observa con mayor frecuencia en preadolescentes.

Las características asociadas incluyen:

  • Dificultad para despertar al niño durante el episodio
  • La amnesia total del síntoma
  • Se suceden en el primer tercio del sueño
  • El comienzo del síntoma se hace en fases 3-4 del sueño
  • No se asocia con trastornos médicos o psiquiátricos
  • La ambulación no se debe a los otros trastornos del sueño mencionados.
  • La somniloquia –hablar durante el sueño- es frecuente y simultánea, con farfulleo incomprensible.
  • El rango de los episodios puede ir desde solo sentarse en la cama hasta caminar por el cuarto o salir corriendo por toda la casa dando alaridos.
  • Orinarse en sitios inapropiados.
  • Decir palabras obscenas que no utiliza durante el día
  • Tropezar, caer y lesionarse seriamente.

Algunos niños tienen sonambulismo muy ocasional; otros lo hacen con más frecuencia y algunos lo hacen todas las noches y se pueden lesionar.

Para las formas severas de sonambulismo se puede intentar:

  • Eliminar cualquier alteración del ciclo circadiano, en especial la privación de sueño.
  • Restricción de líquidos desde el final de la tarde y hacerlo orinar antes de acostarse.
  • Quitar del cuarto obstáculos o cualquier elemento que lo pueda lesionar
  • El cuarto debe quedar en el primer piso o poner una rejilla alta en la escalera. Se deben cerrar bien las ventanas y asegurarse, en lo posible que no puede salir del cuarto.
  • El médico debe evaluar las drogas que se le están administrando: La hipnosis puede ser útil; también las benzodiacepinas y la Clonidina.

Síndrome de Muerte Súbita del Infante (SMS)
El SMS es la muerte repentina del un niño, usualmente durante el sueño, en la que la investigación postmortem, cuidadosa, no puede explicar la causa.

Trastornos del Sueño en niños. No es un problema nuevo.

Referencias.

  1. Guilleminault C., Andres T.F. The pathophysiology of sleep disorders in pediatrics. Adv. Pediatr. 22:151, 1976
  2. Brougton R.J., : Sleep disorders, Disorders of arousal. Science 159: 1070, 1968
  3. Bernal J., Crying during the first 10 days of life and maternal responses. Dev Med.Child Neurol 14: 362, 1972
  4. Quevedo J. Trastornos severos del sueño en niños y comportamiento hiperquinético precoz. Colombia Médica 13: 33, 1982
  5. Quevedo J. Elucubraciones sobre las posibles causas del insomnio en lactantes. Colombia Médica 17: 169, 1986
  6. Quevedo J. Síntomas de riesgo en el lactante. Tribuna Médica 651: 25, 1977.
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